Badanie wypadków lotniczych opiera się na zasadzie, że jego celem jest zapobieganie kolejnym zdarzeniom, a nie ustalanie winy i odpowiedzialności. Założenie to ma głębokie uzasadnienie. Pozwala oddzielić analizę bezpieczeństwa od postępowań karnych, administracyjnych i cywilnych.

Powstaje jednak pytanie, czy tak rozumiane oddzielenie jest w ogóle możliwe w praktyce.

Na raport komisji czekają przecież nie tylko piloci i specjaliści zajmujący się bezpieczeństwem. Czekają również dziennikarze, prokuratorzy, ubezpieczyciele, pracodawcy, konkurenci rynkowi oraz rodziny ofiar. Każdy z tych podmiotów może wykorzystać ustalenia komisji do zupełnie innego celu niż zapobieganie wypadkom.

Raport nie kończy więc swojego życia w chwili publikacji. Przeciwnie, dopiero wtedy zaczyna funkcjonować w przestrzeni publicznej, gospodarce i innych postępowaniach prawnych.

Może doprowadzić do utraty pracy przez instruktora lub mechanika, zaszkodzić działalności organizacji szkoleniowej, wpłynąć na decyzję ubezpieczyciela albo pozostawić rodzinę zmarłego pilota z publicznym zarzutem, którego nie sposób już zweryfikować na podstawie jego wyjaśnień.

Komisja nie orzeka o winie. Nie oznacza to jednak, że jej ustalenia pozostają bez wpływu na przypisywanie winy przez innych.

W tym wszystkim istnieje jeszcze jeden, być może najważniejszy problem. Komisja może bardzo szczegółowo opisać ostatni błąd człowieka, a jednocześnie nie wyjaśnić, dlaczego system dopuścił do powstania warunków, w których ten błąd doprowadził do katastrofy.

Czy można rzeczywiście badać wyłącznie przyczyny, nie stając się jednocześnie uczestnikiem procesu przypisywania odpowiedzialności? Czy skupienie uwagi na pilocie nie przesłania czasem znacznie poważniejszych problemów organizacyjnych, nadzorczych i regulacyjnych?

1. Co rzeczywiście wynika z prawa?

Art. 134 ust. 1 ustawy – Prawo lotnicze określa cel badania okoliczności i przyczyn wypadków oraz incydentów lotniczych, zastrzegając, że komisje nie orzekają co do winy i odpowiedzialności.

Podobną zasadę ustanawiają art. 1 rozporządzenia Parlamentu Europejskiego i Rady (UE) nr 996/2010 oraz pkt 3.1 Załącznika 13 do Konwencji chicagowskiej.

Art. 2 pkt 4 rozporządzenia nr 996/2010 definiuje przyczyny jako działania, niedopatrzenia, wydarzenia, warunki lub połączenie tych czynników, które doprowadziły do zaistnienia wypadku lub incydentu.

Jednocześnie przepis zastrzega, że określenie przyczyn nie skutkuje orzeczeniem winy ani stwierdzeniem odpowiedzialności administracyjnej, cywilnej lub karnej.

Komisja może zatem ustalić, że określone działanie pilota, mechanika czy instruktora przyczyniło się do wypadku. Nie może natomiast traktować takiego ustalenia jako rozstrzygnięcia o odpowiedzialności prawnej tej osoby.

Rozróżnienie to jest uzasadnione. Problem polega na tym, że nie wiąże ono wszystkich podmiotów, które później zapoznają się z raportem.

Dla pracodawcy informacja o nieprawidłowo przeprowadzonym egzaminie może wystarczyć do zakończenia współpracy z egzaminatorem. Dla klienta negatywna ocena organizacji szkoleniowej może stanowić powód rezygnacji z jej usług. Dziennikarz może sprowadzić rozbudowaną analizę do stwierdzenia, że przyczyną katastrofy był błąd pilota.

Żaden z tych podmiotów nie musi rozstrzygać o winie w sensie prawnym, aby wyciągnąć konsekwencje wobec osoby wskazanej w raporcie.

Formalne oddzielenie badania bezpieczeństwa od ustalania odpowiedzialności nie gwarantuje więc faktycznego oddzielenia ich skutków.

2. Okoliczności wypadku, przyczyny i czynniki sprzyjające to nie to samo

Ustawa – Prawo lotnicze posługuje się pojęciem badania okoliczności i przyczyn. Nie są to pojęcia tożsame.

Okoliczności obejmują szeroki zbiór faktów pozwalających odtworzyć przebieg zdarzenia. Mogą dotyczyć pogody, kwalifikacji załogi, stanu technicznego samolotu, organizacji lotu, przebiegu szkolenia czy funkcjonowania nadzoru.

Nie każda okoliczność ujawniona podczas badania staje się automatycznie jego przyczyną.

Art. 2 pkt 14 rozporządzenia nr 996/2010 określa badanie zdarzenia lotniczego jako proces obejmujący między innymi gromadzenie i analizę informacji, wyciąganie wniosków oraz ustalenie przyczyny lub przyczyn zdarzenia albo okoliczności sprzyjających jego zaistnieniu.

Przepis ten pozwala rozróżnić ustalony fakt od jego znaczenia dla przebiegu wypadku.

Przykładowo komisja może ustalić, że pilot nie posiadał aktualnego wpisu określonego uprawnienia. Jest to potencjalnie istotna okoliczność dotycząca legalności wykonywanego lotu.

Nie wynika jednak z niej automatycznie, że brak wpisu przyczynił się do awarii silnika, utraty sterowności czy kolizji z przeszkodą.

Podobnie stwierdzenie uchybienia podczas wcześniejszego egzaminu nie dowodzi jeszcze, że uchybienie to miało znaczenie dla późniejszego wypadku.

Komisja powinna odpowiedzieć na pytanie, jaki mechanizm łączy ustaloną nieprawidłowość ze zdarzeniem.

Jeżeli takiego związku nie potrafi wykazać, powinna to wyraźnie zaznaczyć.

Może istnieć uzasadnienie dla opisania dodatkowej nieprawidłowości, szczególnie gdy ujawnia ona niezależne zagrożenie dla bezpieczeństwa. Nie wolno jednak przedstawiać jej jako przyczyny badanego wypadku wyłącznie dlatego, że została wykryta podczas badania.

Stwierdzenie, że ktoś naruszył przepis, nie zastępuje dowodu, że naruszenie to przyczyniło się do wypadku.

Nie jest to argument za ukrywaniem nieprawidłowości. Chodzi o prawidłowe określenie ich znaczenia.

Raport powinien odróżniać ustalone fakty, okoliczności mające wpływ na zdarzenie, czynniki sprzyjające oraz przyczyny.

Nie chodzi przy tym wyłącznie o terminologię.

Jeżeli określona nieprawidłowość rzeczywiście przyczyniła się do wypadku, jej usunięcie może zmniejszyć ryzyko kolejnego zdarzenia. Jeżeli natomiast nie miała z nim związku, przedstawianie jej jako przyczyny może skierować działania zapobiegawcze w niewłaściwą stronę.

Komisja może wówczas doprowadzić do zmiany procedury, która nie była źródłem zagrożenia, jednocześnie pozostawiając nierozwiązany rzeczywisty problem.

Błędne ustalenie przyczyny nie jest więc wyłącznie problemem reputacyjnym osoby wskazanej w raporcie.

Może również negatywnie wpłynąć na skuteczność całego systemu zapobiegania wypadkom.

3. Jeżeli nie wiemy, nie domyślajmy się

Badanie wypadku nie zawsze pozwala na jednoznaczne odtworzenie jego przebiegu.

Czasem brakuje rejestratorów. Czasem zniszczeniu ulegają istotne elementy samolotu. Niekiedy nie ma świadków, a jedyna osoba mogąca wyjaśnić swoje decyzje zginęła w katastrofie.

Komisja może wówczas dysponować kilkoma możliwymi scenariuszami.

Samolot mógł utracić prędkość wskutek niewłaściwego działania pilota. Mógł również utracić moc, mieć problem ze wskazaniami przyrządów albo znaleźć się w sytuacji, której rzeczywistego przebiegu nie udało się odtworzyć.

Nie chodzi o to, aby każdą teoretycznie możliwą awarię traktować jako równie prawdopodobną. Hipotezy powinny wynikać z materiału dowodowego, wiedzy technicznej i zasad działania statku powietrznego.

Jeżeli jedna z nich znajduje wyraźnie silniejsze potwierdzenie w dowodach, komisja może uznać ją za najbardziej prawdopodobną.

Musi jednak wyjaśnić, na czym opiera taki wniosek, jakie alternatywne scenariusze rozważyła i dlaczego je odrzuciła.

Nie wystarczy stwierdzenie, że określony przebieg zdarzenia odpowiada doświadczeniu członka komisji.

Doświadczenie eksperckie jest narzędziem analizy, ale nie zastępuje dowodów.

Jeżeli nie wiemy, dlaczego doszło do wypadku, napiszmy, że nie wiemy. Nie domyślajmy się tylko dlatego, że raport powinien zawierać przyczynę.

Ustalenie, że nie udało się jednoznacznie określić przyczyny wypadku, jest pełnoprawnym wynikiem badania.

Nie oznacza również, że badanie było bezużyteczne. Można przecież ustalić istotne zagrożenia i sformułować zalecenia dotyczące bezpieczeństwa, nawet jeżeli nie udało się odtworzyć ostatnich sekund lotu.

Co więcej, art. 17 ust. 2 rozporządzenia nr 996/2010 pozwala organowi prowadzącemu badanie wydawać zalecenia dotyczące bezpieczeństwa również na podstawie analizy kilku badań lub innych czynności związanych z bezpieczeństwem.

Nie trzeba zatem za wszelką cenę przypisywać konkretnej przyczyny pojedynczemu wypadkowi, aby uzasadnić potrzebę usunięcia rozpoznanego zagrożenia.

Problem pojawia się wtedy, gdy komisja zastępuje brak dowodów hipotezą, której następnie przypisuje znaczenie ustalonej przyczyny.

Jeżeli pilot zginął, nie może już przedstawić własnych wyjaśnień. Nie powie, co widział, jakie informacje posiadał ani dlaczego podjął określoną decyzję.

W takich przypadkach szczególnego znaczenia nabiera precyzja sformułowań.

Nie chodzi o to, aby chronić pamięć zmarłego poprzez przemilczanie jego rzeczywistych błędów. Chodzi o to, aby nie przypisywać mu działań, których wystąpienia nie udało się dostatecznie wykazać.

4. ICAO wymaga również poszukiwania głębszych przyczyn systemowych

W dyskusjach o badaniu wypadków często przywołuje się pkt 3.1 Załącznika 13 do Konwencji chicagowskiej, zgodnie z którym celem badania jest zapobieganie wypadkom, a nie przypisywanie winy lub odpowiedzialności.

Znacznie rzadziej przywołuje się Dodatek 1 do tego samego załącznika, określający strukturę raportu końcowego.

W części dotyczącej wniosków wskazano, że wykaz przyczyn i czynników sprzyjających powinien obejmować zarówno przyczyny bezpośrednie, jak i głębsze przyczyny oraz czynniki systemowe.

Warto zachować tu precyzję: pkt 6.1 Załącznika 13 zaleca stosowanie formatu raportu określonego w Dodatku 1, dopuszczając jego dostosowanie do okoliczności zdarzenia.

Nie zmienia to znaczenia przyjętego przez ICAO podejścia metodologicznego.

Nie chodzi wyłącznie o odtworzenie ostatniego działania pilota, lecz także o zbadanie warunków, w których do tego działania doszło.

Jeżeli komisja ustali, że pilot nieprawidłowo zareagował na awarię, powinna rozważyć również pytania dotyczące szkolenia, procedur, wyposażenia i organizacji operacji.

Czy szkolenie przygotowywało pilota do takiej sytuacji? Czy procedury były jednoznaczne? Czy dostępne informacje pozwalały prawidłowo rozpoznać zagrożenie? Czy system zapewniał odpowiednie zabezpieczenia przed skutkami pojedynczego błędu?

Nie oznacza to obowiązku znalezienia błędu systemowego w każdym wypadku.

Nie można również automatycznie zakładać, że skoro pilot popełnił błąd, to ktoś musiał go niewłaściwie wyszkolić albo nadzorować.

Chodzi o rzetelne badanie tych zagadnień, na które wskazuje materiał dowodowy.

Systemowe podejście nie polega na przenoszeniu odpowiedzialności z pilota na instruktora, a następnie z instruktora na organizację szkoleniową.

Polega na ustaleniu, dlaczego określony błąd był możliwy, dlaczego nie został wykryty i dlaczego jego konsekwencje nie zostały ograniczone.

Może się okazać, że sam błąd pilota był bezpośrednią przyczyną wypadku, ale wadliwa organizacja przestrzeni powietrznej, niewystarczające procedury czy nieskuteczny nadzór stworzyły warunki, w których taki błąd doprowadził do katastrofy.

Może się również okazać, że działania pilota były zgodne z obowiązującymi przepisami, lecz same przepisy lub procedury nie zapewniały wystarczającego poziomu bezpieczeństwa.

Właśnie wtedy badanie powinno prowadzić do zmiany systemu.

Jeżeli raport kończy się na stwierdzeniu błędu pilota, choć istnieją dowody wskazujące na głębsze problemy organizacyjne lub nadzorcze, to nie wykorzystuje w pełni potencjału badania bezpieczeństwa.

5. NTSB nie kończy badania na pilocie. FAA również podlega krytyce

Dobrym przykładem głębszego podejścia do badania wypadków jest działalność amerykańskiej National Transportation Safety Board (NTSB).

NTSB nie ogranicza się do oceny działań załóg i operatorów. Regularnie bada również funkcjonowanie Federal Aviation Administration (FAA), czyli organu odpowiedzialnego między innymi za regulację i nadzór nad bezpieczeństwem lotnictwa cywilnego w Stanach Zjednoczonych.

Co ważne, krytyka FAA nie musi oznaczać przypisania jej odpowiedzialności prawnej za wypadek.

NTSB może ustalić, że działania lub zaniechania FAA stworzyły warunki sprzyjające katastrofie, a następnie skierować do tego organu zalecenia dotyczące bezpieczeństwa.

Dwa badania szczególnie dobrze pokazują znaczenie takiego podejścia.

Katastrofa nad Potomakiem – gdy wśród przyczyn znajduje się działalność organu nadzoru

29 stycznia 2025 r. w pobliżu lotniska Ronald Reagan Washington National Airport doszło do zderzenia samolotu CRJ700, wykonującego lot American Airlines 5342 i eksploatowanego przez PSA Airlines, z wojskowym śmigłowcem Sikorsky UH-60L Black Hawk.

Zginęło 67 osób: 64 znajdujące się na pokładzie samolotu oraz trzyosobowa załoga śmigłowca.

Na posiedzeniu 27 stycznia 2026 r. NTSB przyjęła ustalenia dotyczące prawdopodobnej przyczyny katastrofy. Komunikat podsumowujący opublikowano następnego dnia.

Wśród elementów prawdopodobnej przyczyny NTSB wskazała umieszczenie przez FAA trasy śmigłowcowej w bezpośrednim sąsiedztwie ścieżki podejścia do drogi startowej, brak regularnej oceny tras i dostępnych danych oraz niezastosowanie się do zaleceń dotyczących ograniczenia ryzyka kolizji.

Wskazała również nadmierne poleganie systemu ruchu lotniczego na separacji wzrokowej w celu zapewnienia efektywnego przepływu ruchu, bez odpowiedniego uwzględnienia ograniczeń zasady „see and avoid”.

NTSB uznała ponadto za przyczynowe nieskuteczne stosowanie separacji wzrokowej przez załogę śmigłowca, utratę świadomości sytuacyjnej przez zespół kontrolerów oraz pogorszenie ich pracy wskutek dużego obciążenia wynikającego z połączenia stanowisk kontroli ruchu śmigłowcowego i kontroli lotniska.

Wśród ustaleń dotyczących przyczyn znalazły się także nieprawidłowości związane ze znajomością tolerancji błędów wysokościomierzy barometrycznych w śmigłowcach wojskowych.

NTSB osobno wskazała czynniki sprzyjające, w tym ograniczenia systemów ostrzegania o ruchu i kolizji, przeciążenie operacyjne lotniska, niepełne wdrożenie systemu zarządzania bezpieczeństwem przez armię oraz niewystarczające wykorzystanie przez FAA wcześniej rozpoznanych zagrożeń i zaleceń bezpieczeństwa.

Badanie objęło również niewystarczającą wymianę informacji pomiędzy FAA, operatorami i innymi organizacjami.

NTSB nie poprzestała zatem na stwierdzeniu, że załoga śmigłowca nie zapewniła właściwej separacji wzrokowej.

Zbadała również, dlaczego dwa statki powietrzne mogły znaleźć się na kolizyjnych trajektoriach i dlaczego system nie zidentyfikował oraz nie ograniczył wcześniej rozpoznanego ryzyka.

To zasadnicza różnica.

Błąd pilota może wyjaśniać ostatnie sekundy wypadku. Nie musi jednak wyjaśniać, dlaczego do wypadku w ogóle mogło dojść.

Boeing 737 MAX 9 – gdy badanie prowadzi do producenta i FAA

Podobne podejście zastosowano podczas badania zdarzenia z 5 stycznia 2024 r., kiedy z Boeinga 737 MAX 9 linii Alaska Airlines podczas lotu odpadła zaślepka środkowego wyjścia awaryjnego.

Doszło do gwałtownej dekompresji. Siedmiu pasażerów i jedna członkini personelu pokładowego odnieśli lekkie obrażenia. Samolot bezpiecznie powrócił na lotnisko w Portland.

24 czerwca 2025 r. NTSB przyjęła ustalenia dotyczące prawdopodobnej przyczyny tego zdarzenia.

Wskazała na oddzielenie się zaślepki wskutek niezapewnienia przez Boeinga odpowiedniego szkolenia, instrukcji i nadzoru, które pozwoliłyby pracownikom produkcyjnym prawidłowo i konsekwentnie stosować procedurę demontażu części.

Procedura ta miała zapewniać dokumentowanie demontażu oraz ponownego montażu śrub i innych elementów mocujących usuwanych podczas prac produkcyjnych.

Jako czynnik sprzyjający NTSB wskazała nieskuteczny nadzór FAA, który nie pozwolił odpowiednio zidentyfikować powtarzających się i systemowych niezgodności związanych z procesem demontażu części ani zapewnić ich skutecznego usunięcia przez Boeinga.

Badanie objęło także organizację produkcji, szkolenie pracowników, funkcjonowanie systemu jakości i zarządzanie bezpieczeństwem.

Tutaj również analiza nie skończyła się na pracowniku, który wykonał określoną czynność.

Pytano, dlaczego organizacja dopuściła do powstania takiej sytuacji, dlaczego system jakości jej nie wykrył i dlaczego nadzór nie doprowadził wcześniej do usunięcia znanych nieprawidłowości.

NTSB nie zastępuje przy tym prokuratury ani sądu. Jej zadaniem pozostaje ustalanie przyczyn i formułowanie zaleceń bezpieczeństwa.

Organ nadzoru nie może być poza zakresem badania

Przykłady te pokazują, że niezależne badanie bezpieczeństwa może prowadzić do bardzo krytycznej oceny działalności państwowego organu lotniczego.

Nie ma powodu, aby organ zatwierdzający procedury, nadzorujący organizacje czy współodpowiedzialny za kształt systemu lotniczego pozostawał poza zakresem analizy, jeżeli dowody wskazują na znaczenie jego działań dla wypadku.

Oczywiście FAA nie odpowiada za każdy błąd amerykańskiego pilota. Podobnie polski ULC czy PAŻP nie mogą automatycznie odpowiadać za wszystkie zdarzenia w polskiej przestrzeni powietrznej.

Jeżeli jednak pojawiają się dowody wskazujące na wadliwe procedury, niedostateczny nadzór albo znane wcześniej zagrożenia, trzeba zbadać również działalność instytucji odpowiedzialnych za te obszary.

Nie można traktować błędów pilota jako przedmiotu szczegółowej analizy, a działań administracji jako okoliczności, których lepiej nie oceniać.

Prawdziwa niezależność komisji ujawnia się również wtedy, gdy jej ustalenia prowadzą do krytyki instytucji państwowych, a nie tylko osób znajdujących się na końcu łańcucha zdarzeń.

6. Opinia eksperta nie jest przepisem prawa

Badanie wypadku wymaga wiedzy eksperckiej. Nie wystarczy ustalić, czy pilot przestrzegał obowiązujących przepisów. Należy również ocenić jego decyzje operacyjne, przeanalizować zagrożenia i sprawdzić skuteczność stosowanych procedur.

Ekspert może uznać określone postępowanie za niebezpieczne, nawet jeżeli prawo go nie zabraniało.

Nie ma w tym nic niewłaściwego, pod warunkiem że komisja zachowuje rozróżnienie między oceną bezpieczeństwa a oceną zgodności z prawem.

Czym innym jest stwierdzenie, że określony sposób przeprowadzenia egzaminu mógł nie zapewniać dostatecznej weryfikacji umiejętności kandydata, a czym innym twierdzenie, że egzamin przeprowadzono niezgodnie z obowiązującymi przepisami.

Drugie stwierdzenie wymaga wskazania konkretnego obowiązku prawnego oraz wykazania, na czym polegało jego naruszenie.

Nie wystarczy przekonanie członka komisji, że egzamin należało przeprowadzić inaczej.

Podobny problem może dotyczyć szkolenia pilotów, wykonywania lotów IFR, zasad korzystania z przestrzeni powietrznej czy obsługi technicznej statków powietrznych.

W lotnictwie istnieją przepisy, procedury, standardy, akceptowalne sposoby spełnienia wymagań, zalecenia producentów i utrwalone praktyki operacyjne. Nie wszystkie mają taki sam charakter prawny.

Raport powinien rozróżniać te kategorie.

Jeżeli komisja zarzuca określonej osobie naruszenie prawa, powinna wskazać właściwą podstawę prawną i wyjaśnić sposób jej zastosowania.

Jeżeli natomiast uważa, że działanie formalnie dozwolone było niebezpieczne, powinna przedstawić ocenę ryzyka i jej uzasadnienie.

Może wówczas sformułować zalecenie dotyczące zmiany procedury, szkolenia, a nawet samych przepisów.

Nie wolno jednak przedstawiać pożądanej przez eksperta praktyki jako obowiązującego wymagania prawnego, którego naruszenie przypisuje się konkretnej osobie.

Taka ocena może mieć poważne konsekwencje dla pilota, egzaminatora czy organizacji szkoleniowej, zwłaszcza gdy zostanie następnie wykorzystana przez organ nadzoru, pracodawcę lub ubezpieczyciela.

Problem jest szczególnie poważny, gdy komisja formułuje kategoryczny wniosek dotyczący naruszenia przepisów, które w rzeczywistości nie ustanawiają wskazanego przez nią obowiązku.

Wówczas negatywna ocena określonej osoby może opierać się nie na rzeczywistym naruszeniu prawa, lecz na błędnej wykładni przyjętej przez członka komisji.

Opinia taka, opublikowana w oficjalnym raporcie, zyskuje autorytet organu państwowego. Może następnie zacząć funkcjonować w środowisku lotniczym jako potwierdzenie istnienia obowiązku, którego ustawodawca nigdy nie ustanowił.

Niezależność komisji nie daje jej kompetencji do tworzenia nowych wymagań prawnych.

7. Nie każda osoba opisana w raporcie może skutecznie sprostować jego ustalenia

Komisja może przeanalizować szkolenie przeprowadzone kilka lat wcześniej, wcześniejszy egzamin, czynności obsługowe albo działalność organizacji, z którą pilot nie był już związany w chwili wypadku.

Może następnie dojść do wniosku, że określona nieprawidłowość miała znaczenie dla zdarzenia.

Co jednak w sytuacji, gdy zainteresowany instruktor, egzaminator czy mechanik nie zgadza się z takim ustaleniem?

Art. 16 ust. 4 rozporządzenia nr 996/2010 przewiduje konsultacje projektu raportu końcowego z określonymi organami i podmiotami.

Nie ustanawia jednak jednakowego, bezpośredniego prawa do udziału w konsultacjach dla każdej osoby, której działalność została krytycznie oceniona.

Podobne rozróżnienie występuje w Załączniku 13 ICAO. Pkt 6.3 określa obowiązki konsultacyjne wobec wskazanych państw, natomiast pkt 6.3.1 zawiera zalecenie dotyczące przekazania projektu raportu operatorowi za pośrednictwem państwa operatora.

Nie oznacza to, że komisje nie mogą konsultować raportów z szerszym gronem zainteresowanych.

Problem dotyczy sytuacji, w której osoba łatwa do zidentyfikowania zostaje objęta negatywnymi ustaleniami, choć nie miała rzeczywistej możliwości przedstawienia dokumentów, zakwestionowania interpretacji przepisów lub odniesienia się do materiału dowodowego.

Nawet jeżeli zainteresowany przedstawi uwagi, nie musi to oznaczać ich przyjęcia ani publicznego przedstawienia jego odmiennego stanowiska.

Czytelnik otrzymuje wówczas oficjalny raport komisji, ale nie zawsze poznaje argumentację osoby, której dotyczy negatywna ocena.

Co więcej, osoba zainteresowana może nie znać wszystkich materiałów, na których komisja oparła swoje wnioski.

W praktyce oznacza to, że musi polemizować z oceną, nie mając możliwości pełnej weryfikacji jej podstaw.

Nie oznacza to, że komisja powinna przyjmować wszystkie zgłaszane zastrzeżenia. Nie może również dopuścić, aby osoby zainteresowane wynikiem badania blokowały publikację niewygodnych ustaleń.

Niezależność nie powinna jednak oznaczać nieomylności.

Szczególnie w sytuacji, gdy w raporcie pojawia się zarzut naruszenia przepisów, komisja powinna rzetelnie zbadać argumenty prawne i dokumenty przedstawione przez osobę, której zarzut dotyczy.

Zainteresowany nie może mieć prawa do cenzurowania raportu, ale powinien mieć realną możliwość wykazania, że komisja popełniła błąd.

Nie można też uznawać samej możliwości zgłoszenia uwag za wystarczającą, jeżeli komisja nie odnosi się merytorycznie do przedstawionych argumentów.

W przypadku sporu dotyczącego wykładni przepisów lotniczych szczególnie istotne jest wyjaśnienie, dlaczego komisja przyjęła określone rozumienie prawa i odrzuciła interpretację przedstawioną przez zainteresowanego.

8. Rynek lotniczy nie jest anonimowy. Usunięcie nazwiska nie rozwiązuje problemu

Art. 16 ust. 2 rozporządzenia nr 996/2010 wymaga ochrony anonimowości osób fizycznych uczestniczących w wypadku lub poważnym incydencie.

Podobną zasadę zawiera pkt 5.12.3 Załącznika 13 ICAO, który zabrania organowi prowadzącemu badanie publicznego ujawniania nazwisk osób uczestniczących w wypadku lub incydencie.

Samo usunięcie nazwiska nie zawsze zapewnia jednak anonimowość.

Środowisko lotnicze jest stosunkowo niewielkie. Instruktorzy, egzaminatorzy, mechanicy i operatorzy często znają się wzajemnie. Data egzaminu, typ statku powietrznego, lotnisko i rodzaj uprawnienia mogą wystarczyć do ustalenia, o kogo chodzi.

W raporcie nie ma nazwiska. W środowisku wszyscy wiedzą, kto został opisany.

W odniesieniu do żyjących osób fizycznych znaczenie ma również RODO.

Art. 4 pkt 1 RODO obejmuje pojęciem danych osobowych informacje pozwalające na identyfikację bezpośrednią lub pośrednią.

Art. 5 ust. 1 lit. c ustanawia zasadę minimalizacji danych, zgodnie z którą dane osobowe muszą być adekwatne, stosowne oraz ograniczone do tego, co niezbędne do celów, w których są przetwarzane.

Znaczenie ma także art. 5 ust. 1 lit. d, nakazujący dbać o prawidłowość danych i podejmować odpowiednie działania wobec danych nieprawidłowych.

Komisja może potrzebować określonej informacji, aby wyjaśnić wypadek. Nie oznacza to automatycznie, że musi ją publicznie ujawnić.

Czym innym jest pozyskanie dokumentacji szkoleniowej, danych pilota czy informacji o wcześniejszych egzaminach, a czym innym ich zamieszczenie w raporcie dostępnym dla wszystkich.

Warto tu wskazać art. 134 ust. 1d Prawa lotniczego. Przewiduje on, że wyniki badań wymienione w ust. 1c mogą być włączone do raportu końcowego lub jego uzupełnienia tylko wtedy, gdy mają bezpośredni związek z badanym zdarzeniem lotniczym.

Ograniczenie to dotyczy określonej kategorii wyników badań, między innymi ekspertyz uzyskanych w trakcie badania, oświadczeń osób oraz opinii wyrażanych podczas analizy informacji.

Nie stanowi ogólnego zakazu publikowania wszystkich informacji dodatkowych.

Pokazuje jednak, że ustawodawca dostrzega konieczność ograniczania zakresu materiałów ujawnianych publicznie.

Podobną funkcję pełni art. 16 ust. 5 rozporządzenia nr 996/2010. Ogranicza on ujawnianie informacji objętych art. 14 do tych, które mają znaczenie dla analizy wypadku lub poważnego incydentu.

Nie każda nieprawidłowość wykryta przy okazji badania musi zostać opisana w raporcie.

Jeżeli komisja uważa ją za istotną dla bezpieczeństwa, powinna wyjaśnić jej znaczenie dla analizowanego zdarzenia lub dla formułowanych zaleceń.

Raport z badania wypadku nie powinien stawać się publicznym wykazem wszystkich uchybień, jakie udało się znaleźć w działalności osób i organizacji mających jakikolwiek związek z jego uczestnikami.

Informacja może być prawdziwa, a jej publikacja nadal może być niepotrzebna. Informacja może też zostać przedstawiona anonimowo, a mimo to pozwalać na jednoznaczną identyfikację konkretnego człowieka.

Zasada minimalizacji danych wymaga uwzględnienia obu tych problemów.

Nie chodzi przy tym wyłącznie o ochronę prywatności.

Identyfikacja konkretnej osoby może prowadzić do utraty pracy, kontraktów, klientów i zawodowej reputacji.

Podobny mechanizm może dotyczyć przedsiębiorstw. RODO nie chroni co do zasady danych osób prawnych, ale negatywna ocena organizacji szkoleniowej czy obsługowej może wywoływać poważne konsekwencje gospodarcze.

W przypadku jednoosobowego przedsiębiorcy informacje dotyczące działalności gospodarczej mogą ponadto stanowić dane osobowe konkretnej osoby fizycznej.

Dlatego zakres ujawnianych informacji powinien wynikać z potrzeb badania bezpieczeństwa, a nie z przekonania, że skoro komisja ustaliła określoną okoliczność, to powinna ją opublikować.

9. Zmarły pilot nie przedstawi swojej wersji wydarzeń

Najbardziej delikatny problem powstaje wtedy, gdy komisja formułuje hipotezę dotyczącą działań człowieka, który zginął w wypadku.

Pilot nie może wyjaśnić, co widział, jakie informacje posiadał, dlaczego podjął określoną decyzję ani czy samolot zachowywał się zgodnie z jego oczekiwaniami.

Komisja może dysponować niepełnymi danymi i uznać jedną z możliwych wersji za najbardziej prawdopodobną.

Nie ma podstaw, aby całkowicie zakazywać formułowania takich hipotez. Badanie bezpieczeństwa nie wymaga osiągnięcia pewności właściwej dla rozstrzygania odpowiedzialności karnej.

Hipoteza musi jednak pozostać hipotezą.

Jeżeli materiał dowodowy pozwala ustalić, że samolot utracił prędkość i przeciągnął, nie oznacza to jeszcze, że wiadomo, dlaczego do takiej sytuacji doszło.

Nie można bez odpowiednich dowodów przypisywać pilotowi konkretnych motywów, decyzji czy zaniedbań.

Szczególnej ostrożności wymagają oceny, które wykraczają poza ustalony przebieg zdarzenia i dotyczą kwalifikacji pilota, jego wcześniejszego szkolenia albo rzekomego lekceważenia zasad bezpieczeństwa.

Po publikacji raportu odbiorcy mogą jednak przestać rozróżniać hipotezę komisji od potwierdzonego faktu.

Rodzina nie ma już możliwości uzyskania wyjaśnień zmarłego. Może przez lata mierzyć się z publicznym przypisywaniem mu odpowiedzialności za katastrofę.

W polskim prawie pamięć o osobie zmarłej może podlegać ochronie jako dobro osobiste jej bliskich na podstawie art. 23 i 24 Kodeksu cywilnego.

Nie oznacza to, że każda niekorzystna informacja o zmarłym narusza dobra osobiste rodziny. Rzetelne ustalenie błędu pilota nie staje się bezprawne tylko dlatego, że jest bolesne dla jego bliskich.

Problem dotyczy przede wszystkim informacji nieprawdziwych, nierzetelnych albo przedstawiających niepewne ustalenia jako fakty.

Trzeba też odróżnić tę ochronę od RODO. Zgodnie z motywem 27 RODO samo rozporządzenie nie ma zastosowania do danych osobowych osób zmarłych. Nie wyłącza to jednak ochrony danych żyjących członków rodziny ani innych przepisów chroniących pamięć o zmarłym.

Badanie bezpieczeństwa nie wymaga tworzenia pełnej opowieści za wszelką cenę. Szczególnie wtedy, gdy człowiek, którego działania są przedmiotem analizy, nie może już przedstawić własnej wersji wydarzeń.

10. Ubezpieczyciel i prokurator czytają ten sam raport, ale szukają czegoś innego

Rozważmy sytuację hipotetyczną.

Komisja wskazuje, że najbardziej prawdopodobną przyczyną wypadku był błąd pilota. W raporcie pojawia się dodatkowo ocena, że określone działanie było niezgodne z przepisami.

Ubezpieczyciel analizuje, czy ustalenia te mogą mieć znaczenie dla zakresu ochrony wynikającej z polisy.

Nie oznacza to, że każdy błąd pilota uzasadnia odmowę wypłaty odszkodowania. Znaczenie mają rodzaj ubezpieczenia, warunki umowy i właściwe przepisy. Samo stwierdzenie błędu nie dowodzi również umyślności ani rażącego niedbalstwa.

Co wynika z Kodeksu cywilnego?

Art. 805 § 1 k.c. określa podstawowe zobowiązanie ubezpieczyciela do spełnienia świadczenia w razie zajścia wypadku przewidzianego w umowie ubezpieczenia.

Art. 805 § 2 rozróżnia przy tym świadczenia z ubezpieczenia majątkowego i osobowego.

W odniesieniu do ubezpieczeń majątkowych znaczenie może mieć art. 827 § 1 k.c. Przewiduje on wyłączenie odpowiedzialności ubezpieczyciela w przypadku umyślnego wyrządzenia szkody przez ubezpieczającego, a w przypadku rażącego niedbalstwa – brak prawa do odszkodowania, chyba że umowa lub ogólne warunki ubezpieczenia stanowią inaczej albo zapłata odszkodowania odpowiada w danych okolicznościach względom słuszności.

Art. 827 § 2 dopuszcza natomiast ustalenie innych zasad odpowiedzialności ubezpieczyciela w ubezpieczeniu odpowiedzialności cywilnej.

Przepisów tych nie można automatycznie przenosić na ubezpieczenia na życie ani przyjmować, że każde naruszenie przepisów lotniczych oznacza rażące niedbalstwo.

Ochrona wynikająca z ubezpieczenia osobowego wymaga odrębnej analizy właściwych przepisów i konkretnej umowy.

Nie zmienia to jednak faktu, że raport komisji może stać się argumentem w sporze ubezpieczeniowym.

Jeżeli ubezpieczyciel powołuje się na określone zachowanie pilota jako podstawę wyłączenia swojej odpowiedzialności, musi wykazać okoliczności uzasadniające zastosowanie tego wyłączenia. Znaczenie ma tu również ogólna zasada ciężaru dowodu wynikająca z art. 6 k.c.

Raport z badania bezpieczeństwa nie zastępuje samodzielnej oceny przesłanek odpowiedzialności ubezpieczeniowej.

Może jednak wpłynąć na stanowisko ubezpieczyciela i doprowadzić do sporu, w którym zainteresowani będą musieli podważać ustalenia komisji.

Rodzina zmarłego pilota może wówczas zostać zmuszona do prowadzenia postępowania sądowego dotyczącego świadczenia, którego wypłaty oczekiwała po wypadku.

Nawet jeżeli świadczenie zostanie ostatecznie wypłacone, spór może oznaczać miesiące lub lata niepewności oraz konieczność poniesienia kosztów pomocy prawnej.

Prokurator również prowadzi własne postępowanie

Podobny problem może wystąpić w postępowaniu karnym.

Prokurator powinien prowadzić własne postępowanie dowodowe, a nie zastępować je wnioskami komisji. Publikacja raportu może jednak wskazać kierunek zainteresowania określonymi osobami i zdarzeniami.

Nie twierdzę, że takie wykorzystanie informacji jest samo w sobie niewłaściwe. Rzeczywiste naruszenia prawa powinny być wyjaśniane przez właściwe organy.

Problem pojawia się wtedy, gdy hipoteza opracowana na potrzeby badania bezpieczeństwa zaczyna funkcjonować w innym postępowaniu jako ustalony fakt.

Jeszcze gorzej, jeżeli u jej podstaw leży nieprawidłowa interpretacja prawa, której zainteresowany nie miał możliwości skutecznie zakwestionować przed publikacją raportu.

ICAO dostrzega ten problem

Dodatek 2, pkt 6 Załącznika 13 zawiera zalecenie dotyczące ograniczania wykorzystywania raportów końcowych do celów innych niż zapobieganie wypadkom i incydentom.

ICAO wskazuje, że państwa powinny rozważyć między innymi prowadzenie odrębnych badań dla innych celów, rozróżnienie części faktograficznej raportu od jego analiz i wniosków albo wyłączenie możliwości wykorzystywania raportu jako dowodu w postępowaniach dotyczących winy i odpowiedzialności.

ICAO zwraca też uwagę, że wykorzystywanie analiz, wniosków i zaleceń bezpieczeństwa jako dowodów służących przypisywaniu odpowiedzialności jest sprzeczne z celem, dla którego przeprowadzono badanie.

Nie jest to bezwzględny zakaz używania każdego raportu w postępowaniach sądowych. Wskazane rozwiązania mają charakter zalecenia, a ich realizacja zależy od właściwych regulacji prawnych.

W polskim prawie znaczenie ma art. 134 ust. 1a–1f Prawa lotniczego.

Art. 134 ust. 1a przewiduje szczególny tryb udostępniania wyników badań dla celów innych niż zapobieganie wypadkom. Udostępnienie określonych materiałów na potrzeby wskazanych postępowań wymaga zgody właściwego sądu.

Art. 134 ust. 1b nakazuje sądowi uwzględnić potencjalne negatywne skutki ujawnienia materiałów dla danego badania i przyszłych badań zdarzeń lotniczych.

Art. 134 ust. 1c określa kategorie materiałów objętych tym mechanizmem, natomiast ust. 1e przewiduje niezależność badania od innych postępowań, w tym czynności związanych z likwidacją szkody.

Nie oznacza to jednak, że publicznie opublikowany raport jest automatycznie objęty takim samym zakazem wykorzystywania jak chronione materiały źródłowe.

Szczególne znaczenie ma także art. 17 ust. 3 rozporządzenia nr 996/2010, zgodnie z którym zalecenie dotyczące bezpieczeństwa w żadnym wypadku nie stanowi domniemania winy lub odpowiedzialności za wypadek, poważny incydent lub incydent.

Przepis ten dotyczy wprost zaleceń dotyczących bezpieczeństwa, a nie wszystkich informacji zawartych w raporcie.

Prawo próbuje więc rozdzielić funkcję badania bezpieczeństwa od rozstrzygania odpowiedzialności.

Nie jest jednak w stanie całkowicie rozdzielić społecznych i gospodarczych konsekwencji opublikowanych ustaleń.

11. Ofiary pośrednie – konsekwencje, których komisja nie bada

W statystykach wypadku uwzględnia się osoby zabite i ranne.

Istnieje jednak również kategoria ludzi, którzy nie znajdowali się na pokładzie samolotu, a mimo to mogą dotkliwie odczuć konsekwencje późniejszego badania.

Rodzina zmarłego pilota może zostać uwikłana w długotrwały spór o wypłatę świadczenia ubezpieczeniowego.

Instruktor może stracić pracę wskutek negatywnej oceny wcześniejszego szkolenia.

Egzaminator może przestać otrzymywać zlecenia po publikacji informacji o rzekomo nieprawidłowym egzaminie.

Mechanik może utracić zawodową reputację, a organizacja szkoleniowa klientów.

Nie są to „ofiary wypadku” w znaczeniu definicji ustawowej. Określenie „ofiary pośrednie” odnosi się tutaj do osób, które mogą ponieść wtórne konsekwencje publikacji raportu.

Nie każda taka konsekwencja będzie nieuzasadniona. Jeżeli komisja rzetelnie wykaże poważne nieprawidłowości, ujawnienie ich może być konieczne dla bezpieczeństwa.

Nie można jednak przyjmować, że publikacja każdego negatywnego ustalenia jest automatycznie uzasadniona samym celem badania.

Szczególnie wtedy, gdy informacja nie ma wykazanego związku z wypadkiem, opiera się na spornej interpretacji przepisów albo dotyczy osoby, która nie miała możliwości przedstawienia swojego stanowiska.

W takich przypadkach raport może wyrządzić szkodę, której nie da się już w pełni naprawić.

Nawet późniejsze wykazanie błędu komisji nie musi przywrócić utraconej reputacji, klientów czy kariery zawodowej.

Czy za taką szkodę można dochodzić odszkodowania?

Nie można wykluczyć odpowiedzialności odszkodowawczej za niezgodne z prawem działania organu państwowego.

Art. 417 § 1 Kodeksu cywilnego przewiduje odpowiedzialność Skarbu Państwa lub innego wskazanego w nim podmiotu za szkodę wyrządzoną przez niezgodne z prawem działanie lub zaniechanie przy wykonywaniu władzy publicznej.

Nie oznacza to jednak, że każdy nieprawidłowy wniosek komisji automatycznie rodzi odpowiedzialność Skarbu Państwa.

Konieczne byłoby wykazanie przesłanek właściwej podstawy prawnej odpowiedzialności, w szczególności bezprawności działania, szkody i adekwatnego związku przyczynowego.

Oceny wymagałoby również, czy konkretne działanie komisji stanowi wykonywanie władzy publicznej w rozumieniu art. 417 § 1 k.c.

Sam raport nie jest przecież ostateczną decyzją administracyjną ani prawomocnym orzeczeniem sądu. Nie można więc automatycznie stosować do niego zasad dotyczących szkód wyrządzonych takimi rozstrzygnięciami, przewidzianych w art. 417¹ § 2 k.c.

W zależności od okoliczności sprawy znaczenie mogą mieć również przepisy o ochronie dóbr osobistych.

Każdy przypadek wymagałby jednak odrębnej analizy.

Nie należy mylić braku orzeczenia o odpowiedzialności ze stwierdzeniem, że żadne szkodliwe konsekwencje nie wystąpiły.

Komisja nie ustala winnych, ale jej własne działania również powinny podlegać ocenie w świetle prawa, jeżeli prowadzą do powstania szkody.

Niezależność komisji nie jest równoznaczna z wyłączeniem wszelkiej odpowiedzialności za sposób wykonywania powierzonych jej zadań.

12. Czy idea badania wyłącznie przyczyn jest możliwa?

Moim zdaniem trzeba rozróżnić dwa zagadnienia.

Pierwsze dotyczy celu i sposobu prowadzenia badania. Komisja może i powinna badać przyczyny bez orzekania o winie. Ma ustalać przebieg zdarzenia, analizować zagrożenia i wskazywać rozwiązania zapobiegawcze.

Drugie dotyczy skutków publikacji raportu. Tutaj całkowite oddzielenie od kwestii odpowiedzialności wydaje się w praktyce nieosiągalne.

Nie sposób wymagać, aby media, pracodawcy, ubezpieczyciele i inni uczestnicy rynku nie wyciągali żadnych wniosków z oficjalnie opublikowanego dokumentu.

Można natomiast wymagać od komisji odpowiedniej staranności w jego przygotowaniu.

Przede wszystkim powinna ona wyraźnie oddzielać ustalone fakty od hipotez i ocen eksperckich, wskazywać podstawę prawną, gdy zarzuca konkretnej osobie naruszenie przepisów, oraz uzasadniać znaczenie informacji o osobach trzecich dla wyjaśnienia wypadku.

Powinna również ograniczać publikację danych umożliwiających identyfikację osób do zakresu niezbędnego dla celu badania i zapewniać możliwie szeroką możliwość merytorycznego odniesienia się do ustaleń osobom, których działania zostały poddane istotnej krytyce.

Nie chodzi o stworzenie kolejnego postępowania sądowego ani przyznanie zainteresowanym prawa do blokowania raportów.

Chodzi o to, aby niezależność komisji nie była utożsamiana z nieomylnością jej członków.

Komisja może popełnić błąd w rekonstrukcji przebiegu zdarzenia. Może niewłaściwie ocenić dokumentację, przyjąć błędne założenie techniczne albo nieprawidłowo zinterpretować przepis prawa.

Jeżeli skutkiem takiego błędu będzie publiczne przypisanie określonej osobie nieprawidłowego działania, konsekwencje mogą okazać się nieodwracalne.

Nie można również pomijać drugiej strony problemu.

Nadmierne skupienie się na błędach poszczególnych osób może prowadzić do przeoczenia rzeczywistych problemów systemowych.

Jeżeli komisja koncentruje się na pilocie, a pomija udokumentowane nieprawidłowości w organizacji operacji, szkoleniu, nadzorze czy konstrukcji przepisów, to nie tylko naraża konkretnego człowieka na nieuzasadnione konsekwencje.

Może również nie doprowadzić do usunięcia zagrożenia, które pozostanie w systemie.

To właśnie dlatego badanie przyczyn nie powinno kończyć się na wskazaniu ostatniego błędu przed katastrofą.

Należy zadać pytanie, dlaczego ten błąd był możliwy i dlaczego system nie zapobiegł jego konsekwencjom.

Przykład amerykańskiej NTSB pokazuje, że takie podejście może prowadzić do bardzo krytycznej oceny działalności organów państwowych, w tym FAA.

Nie oznacza to konieczności szukania błędów administracji w każdym wypadku. Oznacza jednak, że administracja nie powinna pozostawać poza zakresem badania tylko dlatego, że jest administracją.

Badanie bezpieczeństwa powinno być równie dociekliwe wobec pilota, operatora, producenta i organu nadzoru.

Zasada nieustalania winy nie może być traktowana jako zwolnienie z odpowiedzialności za rzetelność własnych ustaleń.

Raport komisji nie jest wyrokiem. Dla człowieka, którego kariera, reputacja lub sytuacja finansowa zależy od jego treści, może mieć jednak skutki równie dotkliwe.

Niepewność ustaleń nie jest powodem do tworzenia hipotez, które po publikacji zaczynają funkcjonować jako fakty. Jeżeli materiał dowodowy nie pozwala rozstrzygnąć określonej kwestii, granice tej niepewności powinny zostać jasno przedstawione.

Jeżeli wiemy, że pilot popełnił błąd, powinniśmy zbadać również, dlaczego do tego błędu doszło i jakie mechanizmy bezpieczeństwa zawiodły.

Jeżeli znajdujemy nieprawidłowości niezwiązane z wypadkiem, nie powinniśmy automatycznie przedstawiać ich jako jego przyczyn.

Jeżeli formułujemy ocenę prawną, powinniśmy wskazać rzeczywiście obowiązujący przepis, a nie zastępować go własnym przekonaniem o prawidłowej praktyce lotniczej.

Badanie bezpieczeństwa ma zapobiegać powstawaniu kolejnych ofiar. Warto więc pamiętać również o tych, które mogą pojawić się dopiero po publikacji raportu.

Nie wskutek samego wypadku, lecz wskutek sposobu, w jaki został on zbadany i opisany.